치질수술 질병수술비와 실비보험 중복 청구 방법

치질은 항문 주변의 혈관과 조직이 늘어나 출혈이나 통증, 돌출 등의 증상이 나타나는 질환입니다. 약물치료나 좌욕으로 증상이 좋아지지 않거나 일상생활이 불편할 정도로 심해지면 치질수술을 고려할 수 있습니다.

치질수술을 받았다면 실비보험만 청구하고 끝내기보다 질병수술비, 질병종수술비, 입원일당 등 가입된 담보를 함께 확인하는 것이 좋습니다. 실비보험과 질병수술비는 보상 방식이 다르기 때문에 각각의 지급 조건을 충족하면 중복 청구가 가능합니다.

다만 치질이라는 같은 이름을 사용하더라도 치핵, 치열, 치루는 서로 다른 질환입니다. 치료 방법도 치핵절제술, 치루절개술, 치루절제술 등으로 다르므로 진단서와 수술확인서에 적힌 정확한 질병명과 수술명을 확인해야 합니다.

치질과 치핵은 같은 질환일까

치질은 항문에 발생하는 여러 질환을 통칭하는 표현입니다. 일반적으로 치핵과 치열, 치루가 치질에 포함됩니다.

치핵

항문 주변의 혈관과 조직이 늘어나 덩어리처럼 돌출되는 질환입니다. 위치에 따라 내치핵과 외치핵으로 구분합니다.

치열

단단한 변이나 반복적인 자극으로 항문관 점막이 찢어진 상태입니다. 배변할 때 날카로운 통증과 출혈이 나타날 수 있습니다.

치루

항문샘에 염증과 농양이 발생한 후 항문 안쪽과 피부 사이에 비정상적인 통로가 생긴 질환입니다. 분비물이 나오거나 염증이 반복될 수 있습니다.

보험금 청구 시에는 단순히 치질수술이라고 적기보다 치핵, 치열 또는 치루 중 어떤 질환으로 수술받았는지 확인하는 것이 중요합니다.

치질수술에는 어떤 방법이 있을까

치질수술은 질환의 종류와 진행 정도에 따라 방법이 달라집니다. 건강보험심사평가원의 항문수술 질병군 안내에서도 치질과 치핵 등의 항문수술을 수술 난이도와 시행 방법에 따라 구분하고 있습니다.

대표적인 치질수술은 다음과 같습니다.

• 치핵절제술
• 치핵근치술
• 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술
• 치루절개술
• 치루절제술
• 치열절제술
• 내괄약근절개술
• 항문농양 배농술

같은 치핵수술이라도 절제 방식과 사용한 의료기기, 한 번에 시행한 수술의 수에 따라 진료비와 보험금 심사 결과가 달라질 수 있습니다.

고무밴드 결찰술이나 경화요법 등 비교적 간단한 처치도 시행될 수 있지만 모든 처치가 질병수술비 약관에서 정한 수술에 해당하는 것은 아닙니다.

치질수술 실비보험 청구 가능할까

치질을 치료하기 위해 검사나 수술을 받고 환자가 실제로 의료비를 부담했다면 실비보험 청구를 검토할 수 있습니다. 다만 치질과 같은 항문질환은 실비보험 가입 시기가 매우 중요합니다.

2009년 10월 실손의료보험 표준화 이전에 가입한 상품은 항문질환을 보장하지 않는 약관이 많았습니다. 표준화 이후 실비보험은 항문질환의 건강보험 급여 본인부담금을 보장하는 형태가 일반적이지만 비급여 비용은 보장에서 제외될 수 있습니다.

따라서 치질수술 실비보험 청구 전에는 다음 내용을 확인해야 합니다.

1. 실비보험 가입일이 언제인지
2. 항문질환이 약관상 보장 대상인지
3. 급여와 비급여 비용이 각각 얼마인지
4. 입원 또는 통원으로 처리됐는지
5. 자기부담금이 얼마인지
6. 항문 부위가 부담보로 설정돼 있는지

병원비를 많이 냈다고 해서 전액이 실비보험에서 지급되는 것은 아닙니다. 진료비 세부내역서에서 급여와 비급여를 구분한 뒤 가입한 약관을 적용해 보험금이 계산됩니다.

실비보험에서 보장될 수 있는 치질수술 비용

가입한 실비보험의 약관에서 항문질환을 보장한다면 다음과 같은 비용을 확인할 수 있습니다.

• 진찰료
• 수술 전 검사비
• 건강보험이 적용된 수술비
• 급여 치료재료 비용
• 입원료
• 급여 처치비
• 처방 약제비
• 수술 후 통원치료비

다음 비용은 약관에 따라 보장에서 제외되거나 일부만 지급될 수 있습니다.

• 비급여 수술 비용
• 비급여 치료재료 비용
• 상급병실료 차액
• 보호자 식대
• 환자 편의용품 비용
• 영양제와 건강관리 목적의 주사
• 좌욕기와 방석 등 개인용품 비용
• 약관에서 정한 자기부담금

특히 원형자동문합기나 기타 치료재료를 사용했다면 건강보험 적용 여부와 환자 부담금이 세부내역서에 어떻게 표시됐는지 확인해야 합니다.

치질수술 질병수술비 받을 수 있을까

치핵과 치열, 치루는 질병에 해당하므로 가입한 보험에 질병수술비 담보가 있고 약관에서 정한 수술을 받았다면 정액 보험금을 청구할 수 있습니다.

질병수술비는 실제 낸 병원비와 관계없이 약관에서 정한 수술의 정의를 충족하면 가입금액을 지급하는 담보입니다. 병원비가 50만원이고 질병수술비 가입금액이 30만원이라면 약관상 지급 조건을 충족할 경우 실제 병원비와 별도로 30만원이 지급될 수 있습니다.

다만 모든 치질 관련 치료가 질병수술비 대상은 아닙니다. 단순 처치나 주사, 약물치료, 좌욕, 고무밴드 결찰술 등이 약관상 수술로 인정되는지는 별도로 확인해야 합니다.

질병수술비 청구 전에는 다음 내용을 살펴봐야 합니다.

• 질병수술비 담보 가입 여부
• 보험 가입 당시 수술의 정의
• 진단서에 적힌 질병명과 질병분류기호
• 수술확인서에 적힌 정확한 수술명
• 수술일과 입원기간
• 약관상 제외되는 항문질환 조건이 있는지

질병수술비와 실비보험 중복 청구 가능한 이유

실비보험과 질병수술비는 보험금을 계산하는 방식이 다릅니다.

실비보험은 실제로 부담한 의료비에서 자기부담금과 보장 제외 항목을 뺀 금액을 보상합니다. 반면 질병수술비는 약관에서 정한 수술을 받으면 가입금액을 정액으로 지급합니다.

따라서 두 담보의 조건을 모두 충족하면 실비보험과 질병수술비를 각각 청구할 수 있습니다.

예를 들어 치핵절제술을 받고 환자가 실제로 부담한 병원비가 발생했다면 다음과 같이 청구할 수 있습니다.

1. 실비보험에는 실제 부담한 급여 의료비를 청구합니다.
2. 질병수술비에는 치핵절제술 수술확인서를 제출합니다.
3. 질병종수술비가 있다면 별도로 해당 여부를 확인합니다.
4. 입원일당이 있다면 실제 입원 일수를 기준으로 청구합니다.

실비보험과 질병수술비를 함께 청구하는 것은 같은 병원비를 부당하게 두 번 받는 것과 다릅니다. 실손보상 담보와 정액보상 담보가 각각의 약관에 따라 지급되는 것입니다.

실비보험을 여러 개 가입했다면 모두 받을 수 있을까

실비보험을 두 개 이상 가입했다고 해서 각 보험회사에서 병원비를 전액 받을 수 있는 것은 아닙니다. 실비보험은 실제 손해액을 초과해 받을 수 없으므로 여러 개 가입한 경우 보험회사들이 보장 대상 의료비를 나누어 지급하는 비례보상 원칙이 적용됩니다.

예를 들어 보장 대상 병원비가 50만원이라면 실비보험 두 곳에서 각각 50만원씩 총 100만원을 받는 방식이 아닙니다. 각 보험회사가 가입금액과 약관에 따라 나눠 지급하며 전체 지급액은 실제 보장 대상 손해액을 넘을 수 없습니다.

반면 질병수술비를 서로 다른 보험회사에 가입했다면 각 계약의 지급 조건을 충족하는 경우 보험회사별로 정액 보험금을 청구할 수 있습니다.

질병수술비와 종수술비도 함께 받을 수 있을까

보험에 일반 질병수술비와 질병종수술비가 각각 가입돼 있다면 두 담보를 함께 확인해야 합니다. 서로 독립된 담보이고 각각 지급 조건을 충족한다면 중복 지급될 수 있습니다.

과거 보험에는 수술을 1종부터 5종 등으로 구분해 보험금을 지급하는 담보가 많았습니다. 최근 보험에는 질병 1종부터 5종 수술비나 특정질병수술비 형태로 구성된 경우도 있습니다.

치질수술이 몇 종에 해당하는지는 보험회사마다 무조건 같다고 볼 수 없습니다. 보험 가입 당시 사용된 수술분류표와 실제 시행한 수술 방법을 기준으로 확인해야 합니다.

같은 날 치핵절제술과 치루수술 등 여러 수술을 받았다면 약관에 따라 다음과 같이 처리될 수 있습니다.

• 가장 높은 수술비 한 가지만 지급
• 동일 부위 수술로 보아 한 번만 지급
• 서로 다른 수술로 인정해 각각 지급
• 하나의 치료과정으로 판단해 중복 지급 제한

정확한 결과는 가입한 약관의 동일 질병 및 동시 수술 지급기준을 확인해야 합니다.

치질수술 입원일당도 받을 수 있을까

치질수술을 위해 실제로 입원했다면 질병입원일당 담보를 확인할 수 있습니다. 입원일당은 약관에서 정한 최소 입원일수와 면책일수, 1회 입원당 지급한도에 따라 지급됩니다.

최근에는 치질수술 후 당일 퇴원하거나 짧게 입원하는 경우도 있습니다. 당일 수술 후 회복실에 머물렀다고 해서 모두 입원으로 인정되는 것은 아닙니다.

입원일당 청구 시에는 다음 내용을 확인해야 합니다.

• 입원과 퇴원 시간이 기록됐는지
• 병원에서 입원환자로 처리했는지
• 입원실을 사용했는지
• 의학적으로 입원 필요성이 있었는지
• 입·퇴원확인서가 발급되는지
• 약관의 최소 입원일수 조건을 충족하는지

통원수술로 처리됐다면 질병수술비는 받을 수 있어도 질병입원일당은 지급되지 않을 수 있습니다.

치질수술 보험금 청구서류

치질수술 후 실비보험과 질병수술비를 청구하려면 다음 서류를 준비합니다.

• 보험금 청구서
• 개인정보 처리 동의서
• 청구인 신분증 사본
• 진단서
• 수술확인서
• 입·퇴원확인서
• 진료비 계산서·영수증
• 진료비 세부내역서
• 질병분류기호가 기재된 처방전
• 약제비 영수증

진단서 또는 수술확인서에는 다음 내용이 표시돼야 합니다.

1. 정확한 질병명
2. 질병분류기호
3. 수술명
4. 수술일
5. 입원기간
6. 환자 인적사항
7. 의료기관과 담당 의사 정보

손해보험협회의 실손의료보험금 청구서류 안내에 따르면 입원의료비 청구에는 진료비 영수증, 진료비 세부내역서와 진단서가 기본적으로 필요합니다. 일정 금액 이하의 청구는 진단명과 입원기간이 포함된 입·퇴원확인서 또는 진료확인서로 진단서를 대신할 수 있지만 상품과 사고 내용에 따라 추가 서류를 요구할 수 있습니다.

치질수술 보험금이 거절되는 이유

치질수술을 받았더라도 다음과 같은 경우에는 보험금이 지급되지 않거나 일부만 지급될 수 있습니다.

1. 실비보험 가입 당시 항문질환이 보장 제외된 경우
2. 비급여 치질수술 비용이 약관상 보장 대상이 아닌 경우
3. 보험 가입 전 치질을 진단받거나 치료한 경우
4. 항문 부위가 부담보로 설정된 경우
5. 약관에서 정한 수술의 정의를 충족하지 못한 경우
6. 입원 필요성이 인정되지 않는 경우
7. 여러 수술을 동시에 받아 중복 지급이 제한된 경우
8. 필요한 진단명이나 수술명이 서류에서 확인되지 않는 경우
9. 실비보험 자기부담금과 보장 제외 항목이 적용된 경우

보험금이 지급되지 않았다면 치질수술은 원래 보험금이 나오지 않는다고 단정하면 안 됩니다. 보험회사에 부지급 사유와 적용한 약관 조항을 요청한 후 자신의 가입 시기와 보장 내용을 확인해야 합니다.

서류가 부족한 경우에는 진료기록지나 수술기록지, 의사소견서 등을 보완해 재심사를 요청할 수 있습니다.

치질수술 보험금 청구 전 확인사항

치질수술을 받았다면 다음 순서로 보험금을 확인하는 것이 좋습니다.

1. 실비보험 가입일을 확인합니다.
2. 약관에서 항문질환 보장 여부를 확인합니다.
3. 진료비 세부내역서에서 급여와 비급여를 구분합니다.
4. 질병수술비 가입 여부를 확인합니다.
5. 질병종수술비와 특정수술비를 확인합니다.
6. 실제 입원했다면 질병입원일당을 확인합니다.
7. 진단서와 수술확인서의 수술명을 확인합니다.
8. 여러 보험회사에 가입했다면 각 계약에 청구합니다.

치질수술 질병수술비와 실비보험은 각각 지급 조건을 충족하면 중복 청구할 수 있습니다. 실비보험은 실제 의료비를 보상하고 질병수술비는 약관상 수술을 기준으로 정액 지급하기 때문입니다.

다만 실비보험을 여러 개 가입한 경우에는 실제 손해액을 초과해 받을 수 없으며 비례보상이 적용됩니다. 반면 서로 다른 보험계약의 질병수술비는 각 약관의 조건을 충족한다면 각각 청구할 수 있다는 차이를 기억해야 합니다.