담석증 담낭절제술 수술비보험 청구서류 총정리

담석증은 담낭이나 담관에 돌이 생기는 질환입니다. 건강검진 중 우연히 발견되는 경우도 있지만 오른쪽 윗배나 명치 부위에 심한 통증이 반복되면 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있습니다.

담석증으로 담낭절제술을 받았다면 실비보험뿐만 아니라 질병수술비, 질병종수술비, 특정질병수술비와 질병입원일당 등을 함께 확인해야 합니다. 보험금 청구 결과는 담석의 위치와 염증 여부, 실제 시행한 수술명 및 가입한 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

특히 담낭 안에 생긴 담석과 담관에 생긴 담석은 치료 방법이 다를 수 있습니다. 내시경으로 담관의 결석을 제거한 뒤 별도로 담낭절제술을 받았다면 두 의료행위가 각각 수술비 지급 대상에 해당하는지도 확인해야 합니다.

담석증이란

담낭은 간에서 만들어진 담즙을 저장했다가 음식물의 소화가 필요할 때 배출하는 기관입니다. 담즙 성분이 굳어 돌처럼 변한 것을 담석이라고 합니다.

담석은 생긴 위치에 따라 다음과 같이 구분할 수 있습니다.

• 담낭 안에 생긴 담낭담석
• 담관에 생긴 담관결석
• 간 안쪽 담관에 생긴 간내담석
• 총담관에 생긴 총담관결석

담석이 있다고 해서 모든 사람이 바로 수술받는 것은 아닙니다. 특별한 증상이 없는 담석은 정기적으로 관찰하는 경우도 있습니다. 하지만 통증이 반복되거나 담낭염, 담관염, 췌장염 등의 합병증이 발생하면 수술이나 내시경 치료가 필요할 수 있습니다.

담석증 주요 증상

담석증은 증상이 없는 경우가 많지만 담석이 담낭관이나 담관을 막으면 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

• 오른쪽 윗배 통증
• 명치 부위의 심한 통증
• 오른쪽 어깨나 등으로 퍼지는 통증
• 기름진 음식을 먹은 후 발생하는 복통
• 메스꺼움과 구토
• 발열과 오한
• 피부와 눈이 노랗게 보이는 황달
• 소화불량과 복부 팽만감

통증과 함께 고열이나 황달, 심한 구토가 나타난다면 담낭염이나 담관염 등 합병증이 발생했을 가능성이 있으므로 신속하게 진료받아야 합니다.

담낭절제술은 어떤 수술일까

담낭절제술은 담석만 꺼내는 수술이 아니라 담석이 들어 있는 담낭을 제거하는 수술입니다. 담낭을 그대로 두고 담석만 제거하면 담석이 다시 생길 가능성이 있기 때문에 증상을 일으키는 담낭담석은 담낭 자체를 제거하는 방식이 일반적입니다.

국민건강보험공단의 담석증 안내에서도 증상이 있는 담석증이나 염증이 동반된 경우 복강경을 이용한 담낭절제술을 시행할 수 있다고 설명하고 있습니다.

복강경 담낭절제술

복부에 작은 구멍을 만들고 카메라와 수술기구를 넣어 담낭을 제거하는 방법입니다. 개복수술보다 절개 부위가 작고 회복이 비교적 빠른 편입니다.

개복 담낭절제술

복부를 절개해 담낭을 제거하는 수술입니다. 심한 염증이나 유착, 출혈 위험, 해부학적 문제 등이 있으면 처음부터 개복수술을 시행하거나 복강경수술 도중 개복수술로 전환할 수 있습니다.

로봇 담낭절제술

로봇수술 장비를 이용해 담낭을 제거하는 방법입니다. 수술 목적은 복강경 담낭절제술과 비슷하지만 비급여 비용과 치료재료 사용 여부가 다를 수 있으므로 실비보험 보장 범위를 확인해야 합니다.

담석증 검사비도 실비보험 청구될까

담석증 진단과 치료를 위해 시행한 검사라면 가입한 실비보험 약관에 따라 청구할 수 있습니다.

담석증 진단 과정에서 시행할 수 있는 검사는 다음과 같습니다.

• 복부초음파
• 복부 CT
• 담도 MRI 또는 MRCP
• 혈액검사
• 간기능검사
• 내시경 초음파
• 내시경적 역행성 담췌관조영술

건강검진 목적으로 시행한 초음파나 CT는 실비보험 보장 대상에서 제외될 수 있습니다. 하지만 건강검진에서 이상이 발견된 후 의사가 담석증을 진단하거나 치료하기 위해 추가로 시행한 검사라면 치료 목적 검사로 청구 가능성을 확인할 수 있습니다.

담낭절제술 실비보험 청구 가능할까

담석증과 담낭염 등을 치료하기 위해 담낭절제술을 받고 환자가 실제로 의료비를 부담했다면 실비보험 청구가 가능합니다. 실비보험은 실제로 낸 의료비에서 자기부담금과 약관상 제외 항목을 차감해 보상합니다.

실비보험에서 확인할 수 있는 비용은 다음과 같습니다.

• 외래 진료비
• 수술 전 검사비
• 입원료
• 수술비
• 마취료
• 급여 치료재료 비용
• 처치비
• 수술 후 통원치료비
• 처방 약제비

실제 지급금액은 실비보험 가입 시기와 급여·비급여 여부, 자기부담률, 상급병실 이용 여부 및 보장 제외 항목에 따라 달라집니다.

로봇수술처럼 비급여 비용이 큰 치료를 선택했다면 수술 전에 보험회사에 보장 가능 여부와 필요한 서류를 확인하는 것이 좋습니다. 병원에서 실비 청구가 된다고 안내했더라도 최종 지급 여부는 보험회사가 약관에 따라 심사합니다.

질병수술비에서도 담낭절제술을 받을 수 있을까

담석증과 담낭염은 질병에 해당하므로 질병수술비 담보에 가입돼 있고 약관에서 정한 수술을 받았다면 정액 보험금을 청구할 수 있습니다.

질병수술비는 실제로 낸 병원비를 기준으로 계산하지 않습니다. 약관에서 정한 수술의 정의를 충족하면 가입한 금액을 지급합니다.

예를 들어 담낭절제술 병원비를 실비보험에서 일부 보상받았더라도 질병수술비 지급 조건을 충족하면 질병수술비를 별도로 청구할 수 있습니다.

확인해야 할 담보는 다음과 같습니다.

1. 실손의료비
2. 질병수술비
3. 질병종수술비
4. 특정질병수술비
5. 복부장기수술비
6. 질병입원일당
7. 상급종합병원 수술비
8. 특정병원 입원일당

담낭절제술은 복부 장기를 제거하는 수술이므로 단순 처치나 주사치료와 달리 일반적인 질병수술비에서 수술로 인정될 가능성이 있습니다. 하지만 실제 지급 여부는 보험 가입 시 적용된 약관을 기준으로 판단해야 합니다.

담낭절제술 종수술비 몇 종일까

과거에 가입한 보험에는 수술 종류를 1종부터 5종 등으로 나누어 보험금을 지급하는 종수술비가 포함돼 있을 수 있습니다. 최근 상품에도 질병 1종부터 5종 수술비나 특정수술비 형태로 보장하는 경우가 있습니다.

담낭절제술이 몇 종에 해당하는지는 모든 보험회사와 상품에서 같다고 단정할 수 없습니다. 가입 당시 약관의 수술분류표와 실제로 시행된 수술 방법을 확인해야 합니다.

복강경 담낭절제술과 개복 담낭절제술은 담낭을 제거한다는 점은 같지만 약관의 분류 기준에 따라 지급금액이 달라질 수 있습니다. 로봇 담낭절제술도 수술 장비의 종류만 보고 판단하는 것이 아니라 실제 시행된 의료행위를 기준으로 심사합니다.

담관결석 제거와 담낭절제술을 모두 받았다면

총담관에 결석이 있으면 내시경적 역행성 담췌관조영술을 시행하면서 내시경적 유두괄약근절개술이나 담관결석 제거술을 시행할 수 있습니다. 이후 담낭 안의 담석 재발을 막기 위해 복강경 담낭절제술을 별도로 받기도 합니다.

이 경우 다음 내용을 확인해야 합니다.

• 담관결석 제거술과 담낭절제술을 각각 시행했는지
• 두 수술을 같은 날 받았는지 다른 날 받았는지
• 하나의 입원 중에 모두 시행했는지
• 수술확인서에 각각의 수술명이 기재됐는지
• 동일 질병으로 여러 수술을 받은 경우의 약관상 지급 기준

서로 다른 날짜에 각각의 수술을 받았다고 해서 수술비가 무조건 두 번 지급되는 것은 아닙니다. 약관에 동일 질병에 대한 수술 횟수 제한이나 일정 기간 내 재수술 지급 제한이 있을 수 있습니다.

반대로 서로 다른 의료행위로 인정되고 각각의 담보 조건을 충족하면 두 번의 수술비를 청구할 수 있으므로 수술확인서에 정확한 수술명과 수술일을 표시하는 것이 중요합니다.

담낭절제술 입원일당 받을 수 있을까

담낭절제술을 위해 실제 입원했다면 질병입원일당 담보를 확인할 수 있습니다. 지급금액은 입원일수와 약관상 최소 입원일수, 면책일수 및 지급한도에 따라 달라집니다.

복강경 담낭절제술은 비교적 입원기간이 짧은 편이지만 환자의 상태와 염증 정도에 따라 입원기간이 길어질 수 있습니다.

입원일당 청구 시에는 다음 사항을 확인합니다.

• 병원에서 입원환자로 처리했는지
• 입·퇴원 날짜와 시간이 정확한지
• 약관의 최소 입원일수 조건을 충족하는지
• 담석증 또는 담낭염 치료 목적의 입원인지
• 같은 질병으로 재입원한 경우 하나의 입원으로 보는지

수술 후 회복실에 머물렀다가 당일 귀가했다면 입원일당에서는 통원수술로 판단될 수 있습니다. 질병수술비 지급 여부와 입원일당 지급 여부는 서로 다르게 심사한다는 점을 알아야 합니다.

담석증 담낭절제술 보험금 청구서류

담낭절제술을 받은 후에는 실비보험과 질병수술비 청구에 필요한 서류를 한 번에 발급받는 것이 편리합니다.

공통 청구서류

• 보험금 청구서
• 개인정보 처리 동의서
• 청구인 신분증 사본
• 보험금 수령 계좌정보

실비보험 입원 청구서류

• 진단서
• 입·퇴원확인서
• 진료비 계산서·영수증
• 진료비 세부내역서
• 처방전
• 약제비 영수증

질병수술비 청구서류

• 진단서
• 수술확인서
• 입·퇴원확인서
• 수술기록지
• 진료비 세부내역서

수술확인서에는 다음 내용이 표시돼야 합니다.

1. 환자의 이름과 생년월일
2. 정확한 진단명
3. 질병분류기호
4. 수술명
5. 수술일
6. 의료기관명
7. 담당 의사 확인

손해보험협회의 실손의료보험금 청구서류 안내에 따르면 입원의료비 청구에는 진료비 영수증, 진료비 세부내역서와 진단서가 기본적으로 필요합니다. 일정 금액 이하에서는 진단명과 입원기간이 포함된 입·퇴원확인서 또는 진료확인서로 진단서를 대신할 수 있지만 사고 내용과 상품에 따라 추가 서류를 요구할 수 있습니다.

담석증 질병분류기호 확인하기

담석증과 관련된 질병분류기호는 담석의 위치와 염증 여부에 따라 달라질 수 있습니다. 진단서에는 단순히 담석증이라고만 적히는 것이 아니라 담낭염 동반 여부나 담관결석 여부가 구분될 수 있습니다.

보험금 청구 시에는 환자가 임의로 질병코드를 판단하지 말고 병원에서 발급한 진단서의 질병분류기호를 기준으로 접수해야 합니다.

다음과 같은 진단명이 사용될 수 있습니다.

• 담낭의 결석
• 담낭염을 동반한 담낭결석
• 담낭염을 동반하지 않은 담낭결석
• 담관결석
• 급성 담낭염
• 만성 담낭염
• 담석성 췌장염

같은 담낭절제술을 받았더라도 진단명에 따라 특정질병수술비 지급 여부가 달라질 수 있으므로 진단서 내용을 확인하는 것이 중요합니다.

담낭절제술 보험금이 거절되는 이유

담낭절제술을 받았더라도 다음과 같은 이유로 보험금이 지급되지 않거나 일부만 지급될 수 있습니다.

1. 보험 가입 전 담석증을 진단받거나 치료한 경우
2. 담낭과 담도 부위가 부담보로 설정된 경우
3. 보장개시일 전에 수술받은 경우
4. 진단명이나 수술명이 서류에서 확인되지 않는 경우
5. 로봇수술의 비급여 비용이 약관상 제외된 경우
6. 동일 질병으로 여러 수술을 받아 중복 지급이 제한된 경우
7. 약관에서 정한 수술의 정의를 충족하지 못한 경우
8. 입원 필요성이 인정되지 않아 입원일당이 제외된 경우
9. 실비보험 자기부담금과 보장 제외 항목이 적용된 경우

보험금이 지급되지 않았다면 담낭절제술은 원래 보장이 안 된다고 단정해서는 안 됩니다. 보험회사에 부지급 사유와 적용한 약관 조항을 요청한 후 필요한 서류를 보완해야 합니다.

담낭절제술 보험금 청구 전 확인사항

담석증으로 담낭절제술을 받았다면 다음 순서로 보험금을 확인하는 것이 좋습니다.

1. 진단서의 정확한 질병명을 확인합니다.
2. 복강경, 개복 또는 로봇수술 중 어떤 방법인지 확인합니다.
3. 수술확인서에 담낭절제술이 기재됐는지 확인합니다.
4. 담관결석 제거술을 별도로 받았는지 확인합니다.
5. 실비보험 가입 시기와 자기부담금을 확인합니다.
6. 질병수술비 가입 여부를 확인합니다.
7. 질병종수술비와 특정질병수술비를 확인합니다.
8. 실제 입원일수를 확인해 입원일당을 청구합니다.
9. 진료비 영수증과 세부내역서를 함께 발급받습니다.

담석증 담낭절제술은 치료 목적으로 시행하고 가입한 약관의 지급 조건을 충족하면 실비보험과 질병수술비를 각각 청구할 수 있습니다. 실비보험은 실제 부담한 의료비를 보상하고 질병수술비는 약관상 수술을 기준으로 정액 지급합니다.

담관결석 제거술과 담낭절제술을 모두 받았다면 수술확인서에 각 수술명과 수술일이 정확하게 표시돼 있는지 확인해야 합니다. 다른 사람이 같은 수술로 보험금을 받았더라도 가입한 담보와 약관이 다르면 자신의 지급 결과도 달라질 수 있습니다.